A Linha de Cuidado Materno Infantil da Secretaria de Estado da Saúde tem como finalidade a organização da atenção e assistência nas ações do pré-natal, parto, puerpério e o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento das crianças, em especial no seu primeiro ano de vida.

A redução da mortalidade materno-infantil em especial a materna são resultados de diversas ações, tais como: organização dos processos de atenção, acolhimento precoce das gestantes no pré-natal, estratificação de risco e vinculação da gestante, conforme estratificação de risco, ao hospital mais adequado para atender o seu parto, bem como o processo de capacitação dos profissionais de saúde.

Tendo em vista as mudanças ocorridas no perfil das gestantes desde a implantação da rede materno-infantil, identificou-se a necessidade de revisar e atualizar os critérios para estratificação de risco das gestantes, a fim de qualificar a atenção ao pré-natal em todo o Estado do Paraná.

Diante disso, a equipe da Divisão de Atenção à Saúde da Mulher coordenou o processo de revisão da estratificação de risco gestacional de forma colaborativa com profissionais da Atenção Primária à Saúde (APS), Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) e Atenção Hospitalar Especializada (AHE), bem como consultou diversas áreas técnicas da SESA, especialmente as Regionais de Saúde, além da Sociedade de Obstetrícia e Ginecologia do Paraná (SOGIPA). A revisão, que hora se apresenta, passou ainda por consulta no Conselho de Secretarias Municipais de Saúde do Paraná (COSEMS/PR) e Comissão de Saúde da Mulher do Conselho Estadual de Saúde do Paraná (CES/PR)

Estratificação de Risco

A estratificação de risco, segundo a Linha Guia Materno Infantil - Criança, estabelece critérios para garantir o cuidado as crianças com maior probabilidade de adoecer e morrer. A identificação dos Recém-nascido (RN) de risco habitual, intermediário e de alto risco ao nascer possibilita oferecer cuidados diferenciados para essas crianças.

Os critérios da estratificação devem ser reavaliados de forma contínua e dinâmica, durante o acompanhamento da criança até completar o 2° ano de vida, porque as crianças podem ter evolução que permita mudança de risco.

Os riscos ao nascer identificados de cada criança devem ser definidos na alta da maternidade e na visita domiciliar pela busca ativa dos RN, de acordo com características individuais e socioeconômicas materna (idade, raça/cor, escolaridade, condições sociodemográficas), antecedentes pré-natais, perinatais e neonatais. Além da estratificação ao nascer, salientamos que a estratificação de risco das crianças de 1 a 24 meses deve ser atualizada a cada consulta. A

O acompanhamento da criança deve ser realizado pela Atenção Primaria à Saúde (APS), podendo ser de forma exclusiva ou compartilhada com a Atenção Ambulatorial Especializada (AAE), quando for necessário esse tipo de acompanhamento.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE CRIANÇAS NO PARANÁ

^{Aprovada na CIB/PR em 28/04/2021}

Risco Habitual

_{(1) Ameaça de aborto é a presença de sangramento transvaginal antes de 20 semanas de gestação, associado ou não a dores por contrações uterinas. O colo uterino deve estar fechado e o concepto vivo intraútero. Demanda avaliação na maternidade de referência;}

_{(2) Hipotireoidismo: Anexo I (Veja abaixo);}

_{(3) Teste de Fagerström: Anexo II (Veja abaixo);}

_{(4) Teste de T-ACE: Anexo III (Veja abaixo);}

_{(5) Para definição dos casos leves e graves relacionados à saúde mental das gestantes pode ser utilizado o apoio diagnóstico da Atenção Ambulatorial Especializada.}

Risco Intermediário

_{(1) Teste de Fagerström: Anexo II (Veja abaixo);}

_{(2) Teste de T-ACE: Anexo III (Veja abaixo);}

_{(3) Óbito fetal (natimorto): quando a duração da gestação for igual ou superior a 20 semanas de gestação, ou se o feto apresentar peso igual ou superior a 500g, ou estatura igual ou superior a 25 cm (BRASIL, 2009).}

Alto Risco

_{(1) Para definição dos casos leves e graves relacionados a saúde mental das gestantes pode ser utilizado o apoio diagnóstico da Atenção Ambulatorial Especializada.}

_{(2) Utilizar Tabela de Hadlock (vide Carteira da Gestante).}

Importante

• A estratificação de risco deve ser realizada em todos os atendimentos, ou seja, na primeira consulta e em todas as subsequentes programadas, ou sempre que for identificado um fator de risco.
• Basta a identificação de um único critério para definir o estrato de risco, predominando o critério relacionado ao maior risco.
• O compartilhamento do cuidado da gestante com a equipe da Atenção Ambulatorial Especializada (AAE) poderá ocorrer em qualquer período do pré-natal, conforme estratificação de risco realizada.
• Na ocorrência de transição de cuidado da AAE para a Atenção Primária à Saúde (APS) é de extrema importância a elaboração do Plano de Cuidados da Gestante, bem como, a definição de condições que poderão determinar novo encaminhamento para avaliação e conduta da equipe da AAE e apoio matricial.
• A continuidade do cuidado é um dos princípios que deve ser garantido à gestante durante todo o ciclo gravídico puerperal. As equipes da APS e AAE devem atuar como uma única equipe. Ou seja, deverão manter objetivo e conduta comum com relação aos critérios de manejo recomendados pelas diretrizes clínicas e os instrumentos pactuados, e com canais de comunicação e apoio recíproco, ágeis e úteis, para uma gestão compartilhada do cuidado da gestante.
• As situações de urgência e emergência obstétrica requerem assistência e regulação imediata, respeitados fluxos pré-definidos na APS, AAE e Atenção Hospitalar Especializada (AHE).

ANEXO 1: Hipotireoidismo

A dosagem do TSH é mais sensível do que o T4 livre para detectar o hipotireoidismo. Se o TSH estiver alterado recomenda-se dosar o T4 livre.

O tratamento para o hipotireoidismo é recomendado quando os níveis de TSH são: >2.5 IU/L no 1º trimestre e >3,0 IU/L no 2º e 3º trimestre da gestação (Thyroid Diseases in Pregnancy, Figo).

_{Fonte: Gestação de Alto Risco MS, 2012, European Thyroid Association-ETA, 2014. CURITIBA, Rede mãe curitibana vale a vida, 2019.}

Os casos de hipotireoidismo refratários ao tratamento ou que apresentem comorbidades deverão ser encaminhados para avaliação no Alto Risco.

ANEXO 2: Tabagismo

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomendada que se suspenda o uso do tabaco durante a gestação. Todas as gestantes devem ser questionadas sobre o uso de tabaco. Diante de resposta positiva ao uso de tabaco (pg.9 Carteira da Gestante) deve ser aplicado o teste abaixo.

TESTE DE FAGERSTRÖM: mede o grau de dependência à nicotina. Ele deve ser aplicado nas gestantes tabagistas na primeira consulta e quando necessário em consultas subsequentes. As perguntas devem ser feitas as gestantes, somados o número no final de cada resposta e avaliado o resultado no fim da página.

Resultado Teste de Fagerström:

ANEXO 3: Etilismo

Todas as gestantes devem ser questionadas sobre a ingestão de bebidas alcoólicas. Diante de resposta positiva ao uso de álcool (pg.9 Carteira da Gestante) deve ser aplicado o teste abaixo.

TESTE T-ACE

Resultado: 2 ou mais pontos = Indicativo de Dependência ao álcool.

_{Fonte: Cadernos de atenção básica: Saúde Mental. Brasil, 2013.}

Referências

• BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Manual de vigilância do óbito infantil e fetal e do Comitê de Prevenção do Óbito Infantil e Fetal, 2. ed. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2010.
• BRASIL. Ministério da Saúde. Cadernos de atenção básica: Saúde Mental. Brasília- DF, 2013.
• BERTANI, A.L.GARCIA, T. GODOY, I. Prevenção do tabagismo na gravidez: importância do conhecimento materno sobre os malefícios para a saúde e opções de tratamento disponíveis. J Bras Pneumol. 2015;41(2):175-181. Disponível em: <http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=2391>. Acessos em: 04 fev.  2020.
• CURITIBA. Rede Mãe Curitibana vale a vida: assistência ao pré-natal, parto e puerpério. Curitiba, 2019.
• EUROPEAN THYROID JOURNAL. EUROPEAN THYROID ASSOCIATION. Guidelines for the Management of Subclinical Hypothyroidism in Pregnancy and in Children, 2014
• FABBRI, C. E; FURTADO, E.F; LAPREGA, M.R. Consumo de álcool na gestação: desempenho da versão brasileira do questionário T-ACE. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 6, p. 979-984, Dec.  2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102007000600013&lng=en&nrm=iso>. Acessos em: 04 fev. 2020.
• FERREIRA, Pedro L. et al. Teste de dependência à nicotina: validação linguística e psicométrica do teste de Fagerström. Rev. Port. Sau. Pub., Lisboa, v. 27, n. 2, p. 37-56, jul.  2009 .   Disponível em <http://www.scielo.mec.pt/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0870-90252009000200005&lng=pt&nrm=iso>. Acessos em: 04 fev.  2020.
• INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGY AND OBSTETRICS, FIGO. Thyroid Diseases in Pregnancy. [Acesso em: 06 de fevereiro 2020]. Disponível em: <https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/OurWork/FIGO%20GPAMFM%20WG%20-%20Thyroid%20Diseases%20in%20Pregnancy.pdf>
• PARANÁ. Linha Guia Rede Mãe paranaense 7ªed. Curitiba, 2018.
• SOCIEDADE BENEFICENTE ISRAELITA BRASILEIRA ALBERT EINSTEIN. Nota técnica para organização da rede de atenção à saúde com foco na atenção primária à saúde e na atenção ambulatorial especializada. Saúde da mulher na gestação, parto e puerpério. São Paulo: Hospital Israelita Albert Einstein: Ministério da Saúde, 2019.

Atenção à saúde da criança

Cadernos de atenção

• Caderno de atenção à saúde da criança ao pré-natal - Alto risco
• Caderno de atenção à saúde da criança ao pré-natal - Risco habitual
• Caderno de atenção à saúde da criança ao pré-natal - Toxoplasmose
• Caderno de atenção à saúde da criança - Recém-nascido de risco
• Caderno de atenção à saúde da criança - Agente comunitário de saúde
• Caderno de atenção à saúde da criança - Aleitamento materno
• Caderno de atenção à saúde da criança - Primeiro ano de vida

Carteira da Gestante

A carteira da gestante é o principal instrumento de registro do Pré-Natal.

Faz parte da Linha de Cuidado Integral à Saúde da Mulher e Atenção Materno Infantil, a ser utilizada pelos profissionais e pela própria gestante.

Nela serão anotadas todas as informações sobre a gestação, parto e também sobre o bebê.

A nova versão contém também um espaço destinado ao preenchimento do plano de parto pela gestante, onde a mesma poderá registrar suas preferências durante a assistência ao parto, nascimento e cuidados com o seu bebê.

Carteira da Gestante